RSS

Pencegahan dekubitus

20 May

Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Perilaku Perawat dalam Mencegah Dekubitus.

  1. A.    Latar Belakang Masalah

Salah satu aspek penting dalam pelayananan keperawatan adalah menjaga dan mempertahankan integritas kulit klien agar senantiasa terjaga dan utuh. Intervensi dalam perawatan kulit klien akan menjadi salah satu indikator Kualitas pelayanan keperawatan yang diberikan. Kerusakan integriritas kulit dapat berasal dari luka karena trauma dan pembedahan, namun juga dapat disebabkan karena tertekannya kulit dalm waktu byang lama yang menyebabkan iritasi dan akan berkembang menjadi luka tekan atau dekubitus (Kozier, 1993)

Dekubitus merupakan problem yang serius karena dapat mengakibatkan meningkatnya biaya, lama perawatan dirumah sakit karena memperlambat program rehabilitasi bagi penderita (Potter, Perry, 1993). Selain itu dekubitus juga dapat menyebabkan nyeri yang berkepanjangan, rasa tidak nyaman, tergangu dan frustasi yang menghinggapi para pasien dan meningkatkan biaya dalam penaganan.

Estimasi biaya penanganan dikemukanan oleh Bryant et al (1992) mencapai 5000 dolar – 27000 dolar. Di Amerika, dekubitus akan meningkatkan biaya medis dan perawatan hamper mencapai 1,385 juta dolar Amerika (http:// www. Medlineplus. com). Dekubitus Juga dapat menyebabkan komplikasi berat yang mengarah ke sepsis, infeksi kronis, sellulitis, osteomyelitis serta meningkatkan pravalensi mortalitas pada klien lanjut usia. Karenanya angka kejadian dekubitus menjadi salah satu factor indicator penying mutu pelayanan Rumah skit (DEPKES, 1998)

Insidensi  dan pravelensi terjadinya dekubitus di Amerika tergolong masih cukup tinggi dan perlu mendapatkan perhatian dari kalangan tenaga kesehatan. Hasil penelitian menunjukan bahwa insidensi terjadinya dekubitus bervariasi, tapi secara umum dilaporkan bahwa 5-11% terjadi ditanan perawtan acute care, 15-25% ditatanan perawat jangka panjang/ longterm care, dan 7-12% ditatanan perawatan rumah// homecare (Mukti, 2002)

Penelitian di Indonesia dilaporkan dari Annas, HA cit Purwaningsih (2000) menyebutkan bahwa dari 78 orang pasien tirah baring yang dirawat di RSUP Dr. Wahidin  Sudirohusodo, Makasar sebanyak 12 orang (15,8%) mendapatka dekubitus. Setyajati (2001) juga melakukan penelitian yang menghitung angka kejadian dekubitus pada pasien tirah baring di RS Muwardi Surakarta, pada Bulan oktober 2002 angka kejadian dekubitus sebanyak 38,18 %. Penelitian tentang angka kejadian dekubitus juga dilakukan oleh Purwaningasih (2000) di Ruang Al, B1, C1, D1 dan ruang B3 IRNA I RSUP DR. sardjito pada bula oktober 2001, didapatkan hasil dari 40 pasien tirah baring, angka insiden mencapai 40 %. Angka ini relative tinggi dan akan semakin meningkatkan jika tidak dilakukan upaya dalam mencegahnya.

Perawat sebagai kesehatan yang memiliki tanggung jawab utama dalam mencegah kejadian dekubitus perlu mnerapkan pengetahuan terbaik yang dimilikinya dalam mencegah berkembangnya kejadina dekubitus (Moore, et al, 2004). Berbagi studi mengindikasikan bahwa perawat tidak memiliki informasi dan pengetahuan yang cukup dalam kegiatan pencegahan dekubitus ( Buss, et al, 2004). Penelitian  ini telah dilakukan oleh Halfens dan Eggink (1995) dan menyebutkan bahwa sebagian besar perawat yang bekarja dirumah sakit umum tidak mempunyai pengetahuan yang cukup dalam memahami isi panduan penanganan dan pencegahan dekubitus. Selanjutnya pieper dan Mott (1995) menemukan bahwa pengetahuan registered nurse tentang dekuditus tidaklah tinggi hanya mencapi 36% dari total pertanyaan yang dijawab dengan benar.

Penelitian yang dilakukan oleh Bostrom dan Kenneth (1992) menyimpulkan bahwa sikap, nilai dan kepercayaan perawat tidak menempatkan penbcegahandekubitus menjadi ptioritas yang tinggi dalam pelayanan keperawatan.

Moore, et,al  (2004) di Inggris telah melakukan penenlitian tentang hal-hal yang mengahalangi sikap, perilaku dan persepsi perawat dalam mencegah dekubitus, hasil yang diperoleh menyebutkan bahwa sikap yang positif tidak cukup untuk menjamin perubahan perilaku akan berjalan dalm praktek klinik. Selain itu kurangnya waktu, staf, pengetahuan dan informasi yang memadai juga dapat menjadi penghalang bagi perawat dalam mencegah dekubitus, karenanya penting untuk merubah pengetahuan, siakp, nilai dan tindakan perawt dalm upaya mencegah kejadian dekubitus (Buss, et, al, 2004).

Berbagai upaya dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya dekubitus, diantaranya adalah dengan perbaikan keadaan umum penderita, pemeliharaan dan perawatan kulit yang baik, papan/alas tempat tidur  yang baik, pencegahan terjadinya luka dan berbaring yang berubah-ubah(Bauwhuizen, 1996). Selain pencegahan dekubitus juga dapat dilakukan dengan mengkaji resiko klien terkena dekubitus, massase tubuh maupun edukasi pada klien dan support system. Pengetahuan ini harus diniliki perawat, diikuti dengan sikap positif dan dipratekkan dalam tindakan. Antara pengetahuan, sikap dan perilaku selayaknya berjalan secara sinergis karena terbentuknya perilaku baru, akan dimulai dari domain kognitif/pengetahuan, yang selanjutnya akan menimbulkan respon batin dalam bentuk sikpa dank an dibuktikan dengan adanya tindakan atau praktek. Namun pengetahuan dan sikap tidak slalu akan diikuti oleh adnya tindakan atau perilaku (Notoatmojo, 2002).

Dari latar belakang diatas, penulis merasa tertarik untuk meneliti   faktor-faktor yang mempengaruhi perilaku perawat dalam mencegah dekubitus.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 B. Rumusan Masalah.

Berdasarkan latar belakang tersebut, rumusan masalh dalam penelitian ini adalah”faktor-faktor yang mempengaruhi perilaku perawat dalam upaya pencegahan dekubitus?”

C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan umum

a. Mengetahui pengaruh pengetahuan terhadap perilaku perawat dalam upaya pencegahan dekubitus.

b. Mengetahui pengaruh sikap terhadap perilaku perawat dalam upaya pencegahan dekubitus.

2. Tujuan Khusus

a. Mengetahui pengaruh factor pendorong ( dukungan pimpinan dan kebujakan rumah sakit) terhadap perilaku perawat dalam mencegah dekubitus.

b. Mnegetahui pengaruh factor pendukung (ketersediaan waktu dan ketersediaan alat) terhadap  perilaku perawat dalam mencegah dekubitus.

c.  Mengetahui factor dominan yang mempenagruhi perilaku perawat dalam mencegah dekubitus .

D. Manfaat penelitian

1. Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan tambahan informasi bagi perawat tentang pentingnya pengetahuan dan sikap yang positif dalam mencegah dekubitus.

2. Manfaat bagi Rumah Sakit

Penelitian ini diharapkan dapat memberikan tambahan  informasi bagi rumah sakit dalam menentukan kebijakan-kebijakan yang terkait dengan pencegahan dekubitus.

3. Manfaat bagi Peneliti

Penelitian ini diharapkan dapat memberikan tambahan pengetahuan dan pengalaman bagi peneliti dalam menyusunkarya tulis ilmiah

E. Tinjauan Pustaaka

A. Dekubitus

1. Pengertian

Dekubitus adalah suatu keadaan dimanan timbul ulkus sebagai akibat penekanan yang lama mengenai suatu tempat pada permukaan tubu penderita (Bouwhuizen, 1996). Istilah lain yang sering dipakai dalah pressure sore atau pressure ulcers. Dekubitus  dapat terjadi karena terjepitnya pembuluh darah antara tulang pasien dan tenpat tidurnya. Akibat terjapitnya pembuluh darah tersebut, maka jaringan yang terdapat pada daerah itu tidak bisa nmemperoleh darah yang diperlukan dengan demikina juga tidak bisa memperoleh darah yang diperlukan dengan demikian juga tidak bisa memperoleh darah yang diperlukan dengan demikian juga tidak bisa memperoleh bahan makanan dan oksigen, akibatnya jaringan tersebut mengalami kematian. Orang yangs ehat akan melakukan gerakan spontan sebagai reaksi terhadap stimulasi yang diterima oleh otak, sekalipun orang tersebut dalam keadaan tidur, karena itu, kompresi tidakperbah berlangsung dalam waktu yang lama sehingga terjadi kerusakan jaringan

B. Pengetahuan, sikpa, dan perilaku

 

Pengertian
Dekubitus sering disebut ulkus dermal / ulkus dekubitus atau luka tekan terjadi akibat tekanan yang sama pada suatu bagian tubuh yang mengganggu sirkulasi. Pertama jaringan kulit memerah. Jika sel mati (nekrosis) akibat kurang nutrisi kulit rusak dan pembentukan ulkus. Akibatnya luka baring menjadi lebih besar dan dalam.

Tempat – tempat yang paling sering mengetahui dekubitus, antara lain :
a.Siku e. Pinggul
b.Tumit f. Mata Kaki
c.Bahu g. Telinga
d.Sakrum
Dekubitus umum terjadi pada :
a.Pasien Lansia
b.Pasien yang sangat kurus
c.Pasien kegemukan (Obesitas)
d.Pasien yang tak dapat bergerak
e.Pasien Inkohtivensia
f.Pasien Lemah
Pencegahan Dekubitus
Karena dekubitus lebih mudah dicegah dari diobati, maka sedini mungkin harus dicegah dengan cara :
a.Merubah posisi pasien sedikitnya 2 jam sekali.
b.Anjurkan pasien untuk duduk dikursi roda atau seri gery untuk menegakkan mereka setiap 10 menit untuk mengurangi tekaan atau membantu pasien melakukannya.
c.Anjurkan masukan cairan dan nutrisi yang tepat dan adekuat. Karena kerusakan kulit lebih mudah terjadi dan lambat untuk sembuh jika nutrisi pasien buruk.
d.Segera membersihkan feses atau urin dari kulit karena bersifat iritatif terhadap kulit.
e.Inspeksi daerah dekubitus umum terjadi, laporkan adanya area kemerahan dengan segera.
f.Jaga agar kulit tetap kering
g.Jaga agar linen tetap sering dan bebas dari kerutan
h.Beri perhatian khusus pada daerah – daerah yang beresiko terjadi dekubitu.
i.Masase sekitar daerah kemerahan dengan sering menggunakan losion
j.Jangan gunakan losion pada kulit yang rusak
k.Beri sedikit bedak tabur pada area pergesekan tapi jangan biarkan menumpuk.menggumpal
l.Gunakan kain pengalas bila memindahkan pasien tirah baring
m.Lakukan latihan serak minimal 2x sehari untuk mencegah kontraktur
n.Gunakan kasur busa, kasur kulit atau kasur perubah tekanan.

Pengobatan / Intervensi
Tahap – tahap kerusakan jaringan. Kerusakan jaringan terjadi dalam 4 tahap, maka dari itu pengobatan atau intervensi keperawatan pada tiap tahap/dapat membatasi proses dan menghindari kerusakan lebih lanjut. Tahap satui, yang ditandai dengan :
1. Kulit menjadi kemerahan, akan berubah warna biru ke abu – abuan disekitar daerah yang mengalami tekanan. Pada orang yang berkulit gelap daerah tersebut terlihat lebih kering.
a. Beritahui perawat
b. Masase dengan sambur bagian luar daerah yang kemerahan
c. Jaga agar area sekitar kulit yang rusak tetap bersih dan kering
d. Kurangi semua tekanan berlebihan pada area tersebut
e. Menganjurkan diet bergizi dan cairan yang adekuat
f. Jaga agar kulit yang rusak tetap tertutup sesuai instruksi, biasanya dengan balutan steril kering atau penutup proteksif lainnya.
g. Lakukan pengobatan dengan lampu panas sesuai instruksi dokter
h. Tempatkan pasien pada matras egrate, agar berat badan terdistritansi ke seluruh permukaannya dan memberikan sirkulasi udara.
i. Laporkan indikasi infeksi seperti bau atau drainase, pendarahan dan perubahan ukuran.
j. Pokumatasikan adanya area yang potensia rusak pada catatan pasien menggunakan kata – kata dan diagram.

Tahap dua, yang ditandai dengan :
1. Kulit memerah dan terdapat lesi seperti suka melepuh didaerah tersebut, kulit bisa rusak atau tidak.
Tindakan
a. Pindahkan tekanan dengan mengganti posisi pasien
b. Masase dengan lembut daerah sekitar area yang memerah untuk mencegah pembentukan luka baring.
c. Laporkan ke perawat
d. Dokumentasikan pada catatan perawatan
Tahap tiga, yang diotandai dengan :
1. Semua lapisan kulit rusak,
Tindakan.
a. Perawatan yang diabaikan sama dengan perawatan tahap – tahap dan dilanjutkan dengan tepat jika berlanjut ke tahap 3.
b. Untuk mencegah infeksi perawar dapat mencari daerah luka dengan bahan bakteriostatik misalnya : Phisonex, cara klens, dan Bioleks, pengobatan spesifik bervariasi sesuai dengan instruksi dokter.
c. Jika ada jaringan mati (nevkrotik) salep yang mengangkat jaringan mati (debinderment) dari luka, tersebut dapat diinstruksikan. Pengobatan ini dilakukan oleh dokter atau perawat.
d. Pada beberapa fasilitas, lesi terbuka ditutup tidak terlalu ketat dengan kasa yang direndam dengan Ed. Carrington, yang menjaga agar lesi tetap lambat dan meningkatkan penyembuhan dan debidemen sendiri.
e. Suka dijaga agar tetap lembab dengan menutupinya menggunakan hidrokoloid seperti kembaran tipis dinoderm. Kmudian diplester
f. Ganti balutan setiap 3 sampai 5 hari, kecuali jika balutan tersebut bocor.
g. Pada kasus yang parah, pembedahan mungkin diperlukan untuk menutupi daerah ulkus.
Tahap empat, ditandai dengan :
1. Ulkus meluas, menembus kulit jaringan subtenta, dan dapat melibatkan tentang, otot dan struktur – struktur lainnya.
Tindakan
a. Lanjutkan tindakan yang dighuanakn pada tahap sebelumnya
b. Pengkajian yang konstan terhadap kerusakan kulit meliputi pengukurn luas luka dan mengobservasi dan mengevaluasi penyembuhan.
Sumber : Buku Asisten Keperawatan

Luka dekubitus adalah kerusakan jaringan lokal pada bagian tubuh dengan permukaan tulang yang menonjol akibat tekanan, pergesekan atau pergeseran. Terjadi gangguan mikrosirkulasi jaringan lokal dan mengakibatkan hipoksia.

ETIOLOGI
Luka Dekubitus disebabkan oleh kombinasi dari faktor ekstrinsik dan intrinsik pada pasien.

A. Faktor Ekstrinsik

  1. Tekanan : kulit dan jaringan dibawahnya tertekan antara tulang dengan permukaan keras lainnya, seperti : tempat tidur dan meja operasi. Tekanan ringan dalam waktu yang lama sama bahayanya dengan tekanan besar dalam waktu singkat. Terjadi gangguan mikrosirkulasi lokal kemudian menyebabkan hipoksi dan nekrosis.
  2. Gesekan dan pergeseran : gesekan berulang akan menyebabkan abrasi sehingga integritas jaringan rusak. Kulit mengalami regangan, lapisan kulit bergeser terjadi gangguan mikrosirkulasi lokal.
  3. Kelembaban : akan menyebabkan maserasi, biasanya akibat inkontinensia, drain dan keringat.

B. Fase Intrinsik

  1. Usia : pada usia lanjut akan terjadi penurunan elastisitas dan vaskularisasi.
  2. Hilangnya sensasi : paraplegia, hemiparesis, neuropati perifer.
  3. Penurunan kesadaran : gangguan neurologis, trauma, analgetik narkotik
  4. Imobilitas : akibat paralisis, traksi, anestesia, sedasi, total bedrest.
  5. Malnutrisi : gangguan penyembuhan luka. Biasanya berhubungan dengan hipoalbumin.
  6. Dehidrasi
  7. Anemia
  8. Infeksi
  9. Gangguan vaskuler : perokok, diabet

PATOFISIOLOGI

Tekanan normal kapiler adalah 32 mmHg, bila mendapat tekanan lebih besar dari 50 mmHg pada daerah permukaan tulang yang menonjol secara terus menerus dalam waktu yang lama akan menimbulkan kerusakan jaringan. Penekanan pada jaringan lunak akan menyebabkan iskemi bila proses penekan terus berlanjut akan timbul nekrosis dan ulcerasi.

 

Gambar patofisiologi dekubitus

Klasifikasi Dekubitus

  • Stadium 1 : eritema yang menetap
  • Stadium 2 : kerusakan kulit partial (epidermis dan sebagian dermis) ditandai dengan adanya lecet dan lepuh
  • Stadium 3 : kerusakan seluruh lapisan kulit sampai subkutis, tidak melewati fascia
  • Stadium 4 : kerusakan seluruh lapisan melibatkan otot, tendon, ligamen dan sendi.

Penanganan Dekubitus

  1. Penerangan untuk pasien dan keluarga
  2. Bila ulkus kecil dapat sembuh sendiri bila faktor penyebab dihilangkan.
  3. Usaha pencegahan keadaan yang lebih buruk. Mengurangi tekanan dengan cara mengubah posisi selama 5 menit setiap 2 jam. Menggunakan alas tidur yang empuk, kulit dijaga kering dan bersih jangan sampai kotor karena urin dan feses. Diusahakan segera mobilisasi aktif jika telah memungkinkan.
  4. Rawat luka dan debridement
  5. Perbaiki keadaan umum
  6. Operasi dilakukan pada stadium 3 dan 4
  7. Rehabilitasi : melatih otot

Prosedur Operasi

  1. Debridement jaringan non vital
  2. eksisi bursa
  3. ostektomi tulang yang non vital
  4. hemostasis yang baik
  5. memilih flap yang sesuai
  6. hindari jahitan yang tegang
  7. perawatan post operasi : hindari penekanan selama 3-6 minggu dan dilakukan pengawasan, perbaikan nutrisi.

Flap yang Biasa Dipilih Untuk Rekonstruksi

  • Defek ischium : gluteal fasciocutaneous flap, musculocutaneous rotation flap, posterior hamstring musculocutaneous V-Y advancement flap, posterior thigh flap (fasciocutaneous), tensor fascia lata flap.
  • Defek Sacrum : lumbosacral flap (fasciocutaneous), unilateral / bilateral gluteal fasciocutaneous flap, musculocutaneous rotation flap, unilateral / bilateral gluteal musculocutaneous V-Y flap
  • Defek Trochanter : tensor fascia lata flap

Komplikasi Operasi

  • Hematom
  • Infeksi
  • Dehisensi
  • Rekurensi

 

ULKUS DEKUBITUS

AUTHOR: ALFONS OCTAVIAN SABANDAR. DR

MEDICAL FACULTY-SEBELAS MARET UNIVERSITY IN SURAKARTA

FEBRUARY, 2008

PENDAHULUAN

Istilah ulkus dekubitus telah digunakan secara luas dalam dunia kedokteran sejak lama dan sampai saat ini masih menjadi masalah serius. Dekubitus sendiri secara etimologi berasal dari bahasa latin “decumbree” yang berarti  “merebahkan diri” yang didefinisikan sebagai suatu luka akibat posisi penderita yang tidak berubah dalam jangka waktu lebih dari 6 jam1,2. Luka ini terjadi sebagai akibat dari kerusakan jaringan setempat yang disebabkan oleh iskemia pada kulit sampai jaringan di bawah kulit akibat tekanan dari luar yang berlebihan. Umumnya terjadi pada penderita dengan penyakit kronik yang berbaring dalam jangka waktu lama1,3.

Ulkus dekubitus sering disebut sebagai Ischemic ulcers, Pressure ulcers, Pressure sore atau Bed sore1,3,4,5.

Frekuensi ulkus dekubitus di berbagai negara masih cukup tinggi. Di Amerika Serikat, dalam beberapa penelitian menunjukkan bahwa 3-10% pasien yang dirawat di rumah sakit menderita dekubitus dan 2,7%  peluang  terbentuk dekubitus baru, namun angka tersebut terus menunjukkan peningkatan hingga 7,7-26,9%. Penelitian lain memperlihatkan bahwa sekitar 28% pasien di rumah sakit berpeluang untuk menderita ulkus dekubitus, dan 2/3 penderita dekubitus tersebut terjadi pada pasien berusia lanjut1,4,5. Dekubitus juga terjadi  dengan frekuensi yang cukup tinggi pada pasien-pasien neurologis oleh karena imobilisasi yang lama dan berkurangnya kemampuan sensorik1. Insiden dekubitus pada  penderita dengan trauma medulla spinalis mencapai 25-85% dengan angka kematian antara 7-8%3.

Ulkus dekubitus termasuk salah satu daftar penyebab kematian secara langsung (7-8%) pada pasien-pasien paraplegia. Evaluasi secara luas telah dilakukan dan hasilnya menunjukkan bahwa 1/3  pasien-pasien yang dirawat di rumah sakit yang mengalami dekubitus selama perawatan, dilaporkan meninggal dunia, dan lebih dari setengahnya akan meninggal dalam 12 bulan ke depan. Secara umum pasien-pasien tersebut meninggal oleh karena proses penyakit primer, namun adanya ulkus dekubitus menjadi faktor yang dapat memperberat penyakit primernya1,4.

Ulkus dekubitus telah menjadi hal yang serius baik di negara maju maupun berkembang karena selain tingginya angka morbiditas dan mortalitas, adanya ulkus dekubitus juga mengakibatkan meningkatnya biaya perawatan dan memperlambat program rehabilitasi bagi penderita1,3,4,5,6.
ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI

Pada dasarnya ulkus dekubitus terjadi akibat adanya faktor primer dan sekunder.

Faktor primer

Beberapa teori menyebutkan bahwa penyebab dari ulkus dekubitus oleh karena adanya iskemia dan hipoksia yang mengakibatkan terjadi penurunan asupan maupun distribusi O2 ke jaringan. Teori iskemia berpendapat bahwa ulkus dekubitus merupakan akibat dari tekanan konstan dari luar (tekanan eksternal) yang cukup lama yang merusak aliran darah lokal soft tissue. Tekanan eksternal tersebut harus lebih tinggi dari tekanan intrakapiler arterial dan harus lebih tinggi dari tekanan kapiler vena. Dalam keadaan normal, tekanan intrakapiler arterial adalah 32 mmHg dan tekanan ini dapat meningkat mencapai maksimal 60 mmHg yaitu pada keadaan hiperemia. Tekanan  mid kapiler adalah 20 mmHg, sedangkan tekanan pada vena kapiler adalah 13-15 mmHg. Pada saat tekanan eksternal melebihi tekanan intrakapiler arterial maupun tekanan vena kapiler, maka tekanan tersebut akan merusak aliran pada jaringan dan menghambat aliran darah balik, dan jika tekanan tersebut konstan selama 2 jam atau lebih akan menimbulkan destruksi dan perubahan ireversibel dari jaringan1,3,4,5,6,7.

Substansia H  yang mirip dengan histamine dilepaskan oleh sel-sel yang iskemik dan akumulasi metabolit seperti kalium, adenosine diphosphat (ADP), hidrogen dan asam laktat, diduga sebagai faktor yang menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Reaksi kompensasi sirkulasi akan tampak sebagai hiperemia dan reaksi tersebut masih efektif bila tekanan dihilangkan sebelum periode kritis terjadi yaitu 1-2 jam. Suatu penelitian histologis memperlihatkan bahwa tanda-tanda kerusakan awal terjadi di dermis antara lain berupa dilatasi kapiler dan vena serta edem dan kerusakan sel-sel endotel. Selanjutnya akan terbentuk perivaskuler infiltrat, agregat platelet yang kemudian berkembang menjadi hemoragik perivaskuler3. Yang menarik, pada tahap awal ini, di epidermis tidak didapatkan tanda-tanda nekrosis oleh karena sel-sel epidermis memiliki kemampuan untuk bertahan hidup pada keadaan tanpa oksigen dalam jangka waktu yang cukup lama. Selain itu, perubahan patologis oleh karena tekanan eksternal tersebut terjadi lebih berat pada lapisan otot daripada pada lapisan kulit dan subkutaneus1. Hal ini sesuai dengan pernyataan Daniel dkk (1981) yang mengemukakan bahwa iskemia primer terjadi pada otot dan kerusakan jaringan kulit terjadi kemudian  sesuai dengan kenaikan besar dan lamanya tekanan3.

Lindan dkk menyebutkan bahwa pada pasien posisi supine, tekanan eksternal 40-60 mmHg merupakan tekanan yang paling berpotensi untuk  terbentuk ulkus pada daerah sacrum, maleolus lateralis dan oksiput. Sedangkan pada pasien posisi prone, thoraks dan genu mudah terjadi ulkus pada tekanan 50 mmHg. Pada pasien posisi duduk, mudah terjadi ulkus bila tekanan berkisar 100 mmHg terutama pada tuberositas Ischii. Kesimpulannya, tekanan-tekanan tersebut lebih tinggi dari tekanan kapiler yang mengindikasikan alasan area anatomi tersebut sering terjadi ulkus dekubitus.

Kosiak (1959) membuktikan pada anjing, bahwa tekanan eksternal sebesar 60 mmHg selama 1 jam akan menimbulkan perubahan degeneratif secara mikroskopis pada semua lapisan jaringan mulai dari kulit sampai tulang, sedangkan dengan tekanan 35 mmHg selama 4 jam, perubahan degeneratif tersebut tidak terlihat3. Dulu faktor neurotropik disebutkan sebagai faktor penyebab utama ulkus dekubitus, tetapi ternyata hal tersebut tidak terbukti3,4.

Faktor Sekunder

Faktor-faktor yang menunjang terjadinya ulkus dekubitus antara lain:

  • gangguan saraf vasomotorik, sensorik  ataupun motorik,
  • kontraktur sendi dan spasisitas,
  • gangguan sirkulasi perifer,
  • malnutrisi dan hipoproteinemia,
  • anemia,
  • keadaan patologis kulit (gangguan hormonal, edema, autoimun),
  • maserasi,
  • infeksi,
  • higiene kulit yang buruk,
  • inkontinensia urin et alvi,
  • kemunduran mental dan penurunan kesadaran1,2,3,4,5,6,7.

 
KLINIS

Riwayat penderita

Terjadi pada pasien-pasien paraplegia, quadriplegia, spina bifida, multipel sklerosis dan imobilisasi lama di rumah sakit. Selain itu, faktor lain perlu diketahui dari riwayat penderita meliputi onset, durasi, riwayat pengobatan sebelumnya, perawatan luka, riwayat operasi sebelumnya, status gizi dan perubahan berat badan, riwayat alergi, konsumsi alkohol, merokok serta keadaan sosial ekonomi penderita1,3,4,5,7.

Anamnesa sistem termasuk di dalamnya antara lain demam, keringat malam, spasme (kaku), kelumpuhan, bau, nyeri1,4.

 

 

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik meliputi :

  1. Lokasi ulkus dekubitus

Setiap bagian tubuh dapat terkena dekubitus, tetapi umumnya pada daerah tekanan dan penonjolan tulang antara lain:

  1. Tuberositas Ischii

Frekuensinya mencapai 30% dari lokasi tersering, terjadi akibat tekanan langsung pada keadaan duduk. Juga karena foot rest pada kursi roda yang terlalu tinggi, sehingga berat badan tertumpu pada daerah ischii.

  1. Trochanter Mayor

Frekuensinya mencapai 20% dari lokasi tersering. Terjadi karena lama berbaring pada satu sisi, kursi roda terlalu sempit, osifikasi heterotropik, skoliosis, yang mengakibatkan berat badan tertumpu ke sisi panggul yang lain.

  1. Sacrum

Frekuensinya mencapai 15% dari lokasi tersering, terjadi pada penderita yang lama berbaring posisi supine, tidak berubah posisi berbaring secara teratur, salah posisi pada waktu duduk di kursi roda. Juga dapat terjadi karena penderita merosot di tempat tidur dengan sandaran miring, terlalu lama kontak dengan urin, keringat ataupun feces.

  1. Tumit

Frekuensinya mencapai 10% dari lokasi tersering. Keadaan spastik pada anggota gerak bawah dapat menimbulkan tekanan dan gesekan tumit pada tempat tidur atau pada foot rest kursi roda.

  1. Maleolous

Maleolus lateralis dapat terkena karena berbaring terlalu lama pada satu sisi, trauma pada waktu pemindahan pasien, posisi foot rest kurang baik. Maleolus medialis juga dapat terkena karena gesekan kedua maleolus kanan dan kiri akibat keadaan spastik otot aduktor.

  1. Genu

Terjadi pada penderita yang lama berbaring pada posisi prone, sedangkan sisi lateral genu karena lama berbaring pada satu sisi.

  1. Lainnya meliputi cubiti, scapula dan processus spinosus vertebrae1,3,4,5,7.

Tanda infeksi pada ulkus dekubitus antara lain tepi luka eritema, berbau, discharge purulen dan nekrosis tulang1,3,4.

  1. Klasifikasi1,3,4,5,6,7

Berdasarkan Nasional Pressure Ulcers Advisory Panel System di Amerika Serikat, ulkus dekubitus  terbagi menjadi 4 derajat berdasarkan tingkat kerusakan jaringan epidermis, dermis, subkutaneus, otot, tulang dan sendi.

 

Derajat  I

Menunjukkan kulit yang utuh (intak) dengan tanda-tanda impending ulkus. Awalnya berupa eritema yang mengindikasikan adanya hiperemis reaktif. Ketika jaringan menjadi iskemia untuk sementara, pembebasan tekanan menyebabkan hiperemis, kemungkinan sebagai mekanisme proteksi dengan meningkatkan aliran darah untuk meningkatkan oksigenasi jaringan dan melepaskan  produk-produk metabolism berbahaya. Hiperemi reaktif akan menunjukkan perubahan dalam 24 jam setelah pembebasan tekanan. Indurasi dan kalor mungkin dapat ditemukan. Eritema tersebut bertahan lebih dari 1 jam setelah tekanan dibebaskan.

Derajat  II

Hilangnya sebagian jaringan epidermis dan dermis (partial thickness). Pada tahap ini dapat ditemukan abrasi, lepuh atau ulkus superficial.

Derajat  III

Hilangnya seluruh jaringan kulit (full thickness) dengan perluasan ke arah jaringan subkutaneus tetapi tidak melampaui fascia. Lesi ini tampak sebagai ulkus dengan atau tanpa kerusakan jaringan sekitar.

Derajat  IV

Menunjukkan perluasan melewati fascia melibatkan otot, tulang,                   tendon dan kapsul sendi. Pada tahap ini dapat terjadi osteomielitis yang                  disertai destruksi tulang serta dislokasi atau fraktur patologis.

Pemeriksaan penunjang

Meliputi pemeriksaan laboratorium darah (antal leukosit, differential count, kadar protein serum, albumin, kadar elektrolit), urinalisa, mikrobiologi (kultur darah, urin, dan pus). Pemeriksaan radiologis jika dicurigai terjadi osteomielitis, dislokasi maupun fraktur, bila perlu dilakukan pemeriksaan MRI dan biopsi tulang. Biopsi luka pada luka kronis dilakukan jika dicurigai terjadi perubahan degeneratif ke arah malignansi 1,3,4,5,9.
KOMPLIKASI

 

Komplikasi sering terjadi pada ulkus dekubitus derajat III dan IV, walaupun dapat juga terjadi pada ulkus yang superfisial. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain:

  1. Infeksi, umumnya bersifat multibakterial baik yang aerobik maupun anaerobik,
  2. Keterlibatan jaringan tulang dan sendi seperti periostitis, osteitis, osteomielitis dan arthritis septik,
  3. Septikemia,
  4. Anemia,
  5. Hipoalbuminemia,
  6. Kematian1,3,4,5.

MANAJEMEN ULKUS DEKUBITUS

Pencegahan

  1. Mengatasi faktor resiko utama :
  1. Hilangkan tekanan : pasien melakukan perubahan posisi tiap 2 jam di tempat tidur sepanjang 24 jam. Melakukan push-up secara teratur pada waktu duduk di kursi roda. Pemakaian berbagai jenis tempat tidur, matras, bantal anti dekubitus seperti circolechic bed, tilt bed, air matras : gel flotation pads, sheepskin, dan lain-lain,
  2. Meminimalkan kelembaban dengan sering mengganti pakaian dan seprai,
  3. Meminimalkan regangan dengan penempatan posisi yang nyaman dan sesuai,
  4. Meminimalkan gesekan dengan cara pemindahan pasien yang hati-hati3,4,5,6,7.
  1. Mengatasi faktor resiko sekunder :
  1. Obati infeksi,
  2. Perbaiki nutrisi yaitu dengan diet tinggi kalori, protein dan vitamin dengan tujuan untuk mempertahankan balans nitrogen tetap positif dan dengan meningkatkan kadar  protein serum hingga 6 mg/100 ml atau lebih,
  3. Menghentikan kebiasaan merokok dan konsumsi alkohol,
  4. Kendalikan kadar gula pada pasien-pasien diabetes mellitus,
  5. Mengontrol nyeri,
  6. Mempertahankan volume darah tetap normal dan mengoreksi anemia untuk mencegah vasokonstriksi pada luka dan untuk mengoptimalkan asupan oksigen dalam darah3,4,5,7.

Penanganan Ulkus Dekubitus

Terdapat berbagai macam jenis pembedahan pada ulkus dekubitus. Debridement merupakan tindakan pembedahan untuk membersihkan dan mengangkat jaringan kulit ataupun otot yang mati atau terinfeksi1,3,7,8,9. Tindakan debridement ini akan menyebabkan luka menjadi luas tetapi luka tersebut menjadi lebih sehat dan penyembuhannya menjadi lebih cepat8. Dalam banyak kasus, dilakukan pengambilan sebagian kecil jaringan tulang dari dasar luka untuk mengurangi infeksi berulang1,8. Pada beberapa kasus, hip joint harus diangkat bersama dengan sebagian dari os femur8.

Bedah rekonstruksi pada ulkus dekubitus meliputi tindakan pemindahan sebagian jaringan sehat dari suatu area bagian tubuh penderita untuk menutupi luka di area yang lain. Kulit dan atau otot (flap) ini umumnya diambil dari punggung, glutea atau femur1,8. Jaringan flap ini memiliki suplai darah yang baik, digunakan untuk menutup luka dan membantu memelihara jaringan di sekitar ulkus. Pada saat ulkus telah ditutup, area asal flap juga ditutup dan kadang-kadang diperlukan skin graft untuk menutupi area tersebut8,9

Pada multiple ulkus dekubitus, umumnya dilakukan tindakan pembedahan lebih dari satu kali secara bertahap dan pada kasus-kasus berat dapat dilakukan amputasi tungkai untuk memenuhi kebutuhan jaringan pada proses rekonstruksi8.

Langkah-langkah penanganan ulkus dekubitus meliputi :

  1. Pastikan perubahan posisi pasien secara bertahap setiap 2 jam.
  2. Ulkus dekubitus Partial Thickness :
  1. Atasi semua etiologi,
  2. Penutupan luka, dapat ditambah dengan silver sulfadiazon,
  3. Biasanya sembuh dalam 2-3 minggu secara konservatif1,3,4,7.
  1. Ulkus dekubitus Full Thickness :
  1. Atasi semua etiologi.
  2. Debridement untuk membuang semua jaringan mati.

Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat aliran bebas dari bahan yang terinfeksi dan karenanya juga menghambat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi, oleh karena itu pengangkatan jaringan nekrotik akan mempercepat proses penyembuhan luka7.

Terdapat 3 metode debridement yaitu :

  • Sharp debridement (dengan pisau, gunting, dan lain-lain)
  • Enzymatic debridement (dengan enzim proteolitik, kolagenolitik dan fibrinolitik)
  • Machanical debridement (dengan tehnik pencucian, pembilasan, kompres dan hidroterapi)3.
  1. Penutupan luka lembab-basah, antibiotik bila infeksi, penutup oklusif untuk luka pasca debridement tidak terinfeksi, mengobati infeksi jaringan lunak (debridement, drainase, antibiotik), mengobati bila terjadi osteomielitis (debridement agresif, antibiotik sistemik) dan penggunaan Vacuum Assisted Clossure pada luka dekubitus tertentu1,7,8.
  2. Jaringan yang terbuka ditutup dangan flap ataupun pada kasus sederhana dapat dengan graft 1,7,8,9.

 

PROGNOSIS

Terjadinya proses penyembuhan ulkus dekubitus tergantung faktor-faktor primer maupun sekunder serta penatalaksanaan ulkus itu sendiri. Meskipun perkembangan dan penerapan berbagai prosedur serta pengobatan baru pada ulkus dekubitus, namun tidak ada penelitian yang memperlihatkan penurunan insidensi maupun prevalensi dekubitus dalam 3 dekade terakhir4.

Perlu diingat pentingnya tindakan pencegahan karena pada dasarnya ulkus dekubitus dapat dicegah.

 

 

 

 

 

 

 

 

KEPUSTAKAAN

  1. Brandon J Wilhelmi. 2006. Pressure Ulcers, Surgical Treatment and Principles.

http://www.emedicine.com/plastic/topic462.htm Diakses tanggal 2 februari 2008

 

  1. Arwaniku. 2007. Ulkus Dekubitus

http://surabayaplasticsurgery.blogspot.com/2007/05/pressure-sore-ulkus-dekubitus.html Diakses tanggal 2 februari 2008

 

  1. Djunaedi Hidayat, Sjaiful Fahmi Daili, Mochtar Hamzah. 1990. Ulkus Dekubitus dalam Cermin Dunia Kedokteran. FK UI, Jakarta. Hal : 33-5

 

  1. Don R Revis Jr. 2006. Pressure Ulcers, Nonsurgical Treatment and Principles.

http://www.emedicine.com/plastic/topic424.htm Diakses tanggal 2 februari 2008

 

  1. Don R Revis Jr. 2005. Decubitus Ulcers.

http://www.emedicine.com/plastic/topic391.htm Diakses tanggal 2 februari 2008

 

  1. Subhan Kadir. 2007. Dekubitus.

http://subhankadir.wordpress.com/2007/08/20/decubitus/ Diakses tanggal 2 februari 2008

 

  1. Gentur Sudjatmiko. 2007.  Ulkus Dekubitus dalam Petunjuk Praktis Ilmu Bedah Plastik Rekonstruksi. Mahameru Offset Printing, Jakarta. Hal : 95-8

 

  1. Jorge de La Torre and Ann. Marie Oberheu. 2005. Reconstruction Surgery for Pressure Sores.

http://images.main.uab.edu/spinalcord/pdffiles/PO-09-05.pdf+reconstruction+of+pressure+ulcer&hl=id&ct=clnk&cd=13&gl=id Diakses tanggal 2 februari 2008

 

  1. Don R Revis Jr. 2005. Skin, Grafts.

http://www.emedicine.com/plastic/topic392.htm Diakses tanggal 2 februari 2008

February 14, 2008 in Science | Permalink

 

 

 
Leave a comment

Posted by on May 20, 2012 in Uncategorized

 

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

 
Follow

Get every new post delivered to your Inbox.

%d bloggers like this: