RSS

mild head injury ( cedera kepala ringan )

23 May

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

 

      Sebelum memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan cedera kepala ini, pemahaman perawat tentang teori yang mendasar sangatlah penting. Dalam bab ini, penulis akan membahas mengenai konsep dasar anatomi fisiologi sistem persarafan, cedera kepala dan asuhan keperawatan pada pasien cedera kepala secara teoritis.

 

  1. A.    Landasan Teori Kasus

 

  1. Pengertian cedera Kepala

Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injuri baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala ( Suriadi dan Yuliani, 2001 , hal . 39).

Cedera kepala adalah gangguan fungsi otak normal karena trauma (trauma tumpul atau trauma tusuk)  ( Nettina, 2001, hal. 72)

Cedera kepala adalah trauma kulit kepala, tengkorak, dan otak (Smeltzer dan Bare, 2001, hal. 2210)

Cedera kepala meliputi : trauma apapun pada kulit kepala beserta rambutnya, tulang tengkorak atau otak. (Lewis, Heitkemper, Dirksen, 2000, hal. 1624 )

Cedera kepala adalah trauma yang mengenai otak yang disebabkan oleh kekuatan eksternal yang menimbulkan perubahan kemampuan kognitif, fungsi fisik, fungsi tingkah laku dan emosional. (Wahyu Widagdo, dkk, 2008 : 103)

Kesimpulan dari cedera kepala adalah suatu trauma atau gangguan fungsi otak yang mengenai kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang   disebabkan oleh injuri, trauma tumpul atau trauma tusuk.

 

 

Cedera kepala dapat diklasifikasikan menjadi :

(1). Cedera kepala ringan/Mild Head Injury (GCS 13-15 dengan     kehilangan kesadaran kurang dari 0-15 menit)

(2). Cedera kepala sedang/Moderat Head Injury (GCS 9-12 dengan  kehilangan kesadaran sampai dengan 6 jam)

(3). Cedera kepala berat/Savere Head Injury (GCS 3-5 dengan kehilangan kesadaran > 6 jam)

  1. Etiologi

Jatuh; kecelakaan kendaraan motor, sepeda dan mobil; kecelakaan pada saat olahraga. (Suriadi dan Yuliani, 2001, hal . 41)

  1. Patofisiologi

Trauma langsung/ Benturan

   Cedera fokal                                                                        cedera difus

Memar otak, hematom epidural,                     Gangguan fungsional

Subdural, intraserebral

Gelombang kejut

Pada seluruh arah

Mengubah tekanan jaringan otak

Tekanan jaringan otak akan meningkat

Jaringan otak akan rusak(coup

Suplay darah keotak menurunGangguan suplay oksigen dan glukosa pada sel

Gangguan metabolisme( anaerob)

Penumpukan asam laktat

Udem

Herniasi pada foramen tentorium, magnum/ falks serebrum

Iskemi

Nekrosis

Mati

( Sjamsuhidayat & jong 2004 )

  1. Manifestasi klinis

Manifestasi klinis yang terjadi pada klien cedera kepala menurut Corwin

( 2000 ) adalah :

1).                Pada konkusio, segera terjadi kehilangan kesadaran

2).    Pada hematom, kesadaran mungkin hilang segera atau bertahap seiring dengan membesarnya hematom

3).                Pola pernapasan dapat secara progesif menjadi abnormal

4).                Respon pupil mungkin lenyap atau secara progesif memburuk

5).    Nyeri kepala dapat muncul segera atau bertahap seiring dengan peningkatan tekanan intrakranium

6).    Dapat timbul muntah-muntah akibat peningkatan tekanan intrakranium

Menilai tingkat keparahan  menurut Mansjoer ( 2000 ) adalah :

a)      Cedera kepala ringan (kelompok risiko rendah)

(1). Skor skala koma Glasgow 15 (sadar penuh, atentif, dan          orientatif

(2). Tidak ada kehilangan kesadaran (misalnya konkusi)

(3). Tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang

(4). Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing

(5). Pasien dapat menderita abrasi, laserasi, atau hematoma kulit     kepala

(6). Tidak adanya kriteria cedera sedang berat

b)      Cedera kepala sedang (kelompok risiko sedang)

(1) Skor skala koma Glasgow 9-14 (konfusi, latergi, atau stupor)

(2) Konkusi

(3) Amnesia pasca-trauma

(4) Muntah

(5) Tanda kemungkinan fraktur kranium (tanda Battle, mata    rabun, hemotimpanum, otorea atau rinorea cairan serebrospinal)

(6) Kejang

c)      Cedera kepala berat (kelompok risiko berat)

(1)  Skor skala koma Glasgow 3-8 (koma)

(2)  Penurunan derajat kesadaran secara progesif

(3)  Tanda neurologis fokal

(4)  Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi kranium

 

 

  1. Pemeriksaan diagnostik

Pada klien cedera kepala dilakukan pemeriksaan diagnostik sebagai berikut

1).    Tomografi komputerisasi atau pencitraan resonan magnetik untuk mengidentifikasi dan melokalisir lesi, edema serebral, pendarahan

2).    Sinar X tengkorak dan spinal servikal untuk mengidentifikasi fraktur dan dislokasi

3).    Uji neuropsikologis selama fase rehabilitasi untuk menentukan defisit kognitif  (Nettina, 2001,hal.73)

4).    Angiografi serebral: menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma

5).    BAER (Brain Auditory Evoked Respons), menentukan fungsi korteks dan batang otak

6).    PET (Positron Enission Tomography), menunjukkan perubahan aktivitas metabolisme pada otak

7).    Pungsi lumbal: dapat menduga kemungkinan adanya perdarahan subarakhnoid

8).    GDA (Gas Darah Arteri): mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenisasi yang akan dapat meningkatkan TIK (Doenges, Moorhouse, Geissler, 1999,hal.272)

 

  1. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada klien dengan cedera kepala menurut Corwin (2000) adalah :

1).    Konkusio ringan atau sedang biasanya diterapi dengan observasi dan tirah baring

2).    Untuk cedera kepala terbuka di perlukan antibiotik

3).    Metode-metode untuk menurunkan tekanan intrakranium termasuk pemberian diuretik dan obat anti inflamasi

4).    Mungkin diperlukan ligasi pembuluh darah yang pecah dan evakuasi hematoma secara bedah

  1. B.     Tinjauan Asuhan Keperawatan Kasus

 

Dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien cidera kepala ini menurut Doenges, Moorhouse, Geissler  (1999), dilakukan melalui lima proses keperawatan, yaitu : pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi.

1)      Pengkajian

Berikut beberapa hal yang perlu dikaji pada pasien cedera kepala yaitu :

a).     Aktivitas/istirahat

Gejala : Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.

Tanda :  Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, quardreplegia,

   ataksia cara berjalan tak tegap, masalah dalam

   keseimbangan, cedera (trauma ortopedi), kehilangan tonu

   otot spastik.

b).    Sirkulasi

Gejala:  Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi),

Perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia  yang

diselingi dengan bradikardia, disritmia).

c).    Integritas ego

Gejala :  Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau                      dramatis).

Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung,

depresi  dan  impulsif.

 

 

 

d).   Eliminasi

Gejala: Inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami  gangguan

fungsi.

e).    Makanan/cairan

Gejala :  Mual, muntah, dan mengalami perubahan selera.

Tanda :  Muntah (mungkin proyektil). Gangguan menelan (batu air

liur keluar, disfagia).

f).     Neuro sensori

Gejala: Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian. Vertigo, sinkope, tinnitus, kehilangan pendengaran, tingling, baal pada ekstremitas. Perubaha

dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia

kehilangan sebagian lapang pandang,

fotofobia. Gangguan pengecapan dan juga penciuman.

Tanda: Perubahan kesadaran bisa sampai koma. Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori). Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetris), deviasi pada mata, ketidakmampuan mengikuti. Kehilangan penginderaan, seperti pengecapan, penciuman dan pendengaran. Wajah tidak simetris. Genggaman lemah, tidak seimbang. Refleks tendon dalam tidak ada atau lemah. kejang. Sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan. Kehilangan sensasi sebagian tubuh. Kesulitan dalam menentukan posisi tubuh.

g).    Nyeri /kenyamanan

Gejala : Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda,

biasanya lama.

Tanda:  Wajah menyeringai, respons menarik pada rangsangan

nyeri yang hebat, gelisah tidak bisa beristirahat, merintih.

h).    Pernapasan

Tanda : Perubahan pola napas (apnea yang diselingi hiperventilasi).

Napas berbunyi, stridor, tersedak. Ronki, mengi positif

(kemungkinan karena aspirasi).

i).      Keamanan

Gejala :  Trauma baru/trauma karena kecelakaan.

Tanda : Fraktur/dislokasi. Gangguan penglihatan. Kulit : laserasi,

abrasi, perubahan warna, seperti “raccoon eye”, tanda Batle

disekitar telinga (merupakan tanda adanya trauma). Adanya

aliran cairan (drainase) dari telinga/hidung (cairan serebro

spinal). Gangguan kognitif. Gangguan rentang gerak, tonus

otot hilang, kekuatan secara umum mengalami paralisis.

Demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh.

j).      Interaksi sosial

Tanda : Afasia motorik/sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang

Sulang, disartria, anomia.

 

2)      Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau risiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan, menurunkan, membatasi, mencegah, dan merubah (Carpernito, 2000, dikutip oleh Nursalam, 2000, hal. 35). Adapun diagnosa keperawatan pada klien cedera kepala  menurut Wahyu Widagdo, dkk (2008)  dan Smeltzer dan Bare (2001) yaitu:

a).    Perubahan perfusi jaringan serebral b.d  trauma kepala, penghentian aliran darah oleh SOL (hemoragi, hematoma); edema serebral (respons lokal atau umum pada cedera, perubahan metabolik, takar lajak obat/alkohol); penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia, disritmia jantung), peningkatan tekanan intrakranial (PTIK)(Wahyu Widagdo, dkk, 2008, hal. 109)

b).    Risiko tinggi terhadap tak efektif pola napas b.d kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak); kerusakan persepsi atau kognitif; obstruksi trakeobronkial. (Wahyu Widagdo, dkk, 2008, hal. 109)

c).    Perubahan persepsi sensori b.d perubahan resepsi sensori, transmisi dan atau integrasi (trauma atau defisit neurologis). (Smeltzer dan Bare, 2001,hal. 2216)

d).   Perubahan proses pikir b.d perubahan fisiologis; konflik psikologis. (Smeltzer dan Bare, 2001,hal. 2216)

e).    Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan persepsi atau kognitif; penurunan kekuatan/tahanan; terapi pembatasan/kewaspadaan keamanan, misal, tirah baring, imobilisasi. (Wahyu Widagdo, dkk, 2008, hal. 110)

f).     Defisit perawatan diri b.d kerusakan mobilitas fisik(Wahyu Widagdo, dkk, 2008, hal. 110)

g).    Risiko tinggi terhadap infeksi b.d jaringan trauma, kulit rusak, prosedur invasif; penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh; kekurangan nutrisi; respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid); perubahan integritas sistem tertutup kebocoran cairan serebrospinal (CSS). (Wahyu Widagdo, dkk, 2008, hal. 110)

h).    Risiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunan tingkat keasadaran; kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah, menelan;  status hipermetabolik.(Smeltzer dan Bare, 2001,hal. 2216)

i).      Perubahan proses keluarga b.d transisi dan krisis situasional; ketidakpastian tentang hasil/ harapan. .(Smeltzer dan Bare, 2001,hal. 2216)

j).       Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi     dan kebutuhan pengobatan b.d kurang pemajanan, tidak mengenal informasi/sumber-sumber; kurang mengingat/ keterbatasan kognitif. (Wahyu Widagdo, dkk, 2008, hal. 110)

 

3)      Perencanaan

Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi atau mengoreksi masalah-masalah yang diidentifikasikan pada diagnosa keperawatan. Tahap ini dimulai setelah menentukan diagnosa keperawatan dan menyimpulkan rencana dokumentasi. (Doenges, Moorhouse, Geisser (1999)

a).    Perubahan perfusi jaringan serebral b.d penghentian aliran darah oleh SOL (hemoragi, hematoma); edema serebral (respons lokal atau umum pada cedera, perubahan metabolik, takar lajak obat/alkohol); penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia, disritmia jantung).

1)       Tujuan : Perubahan perfusi jaringan serebral tidak terjadi.

2)    Kriteria Hasil : mempertahankan tingkat kesadaran biasa/

perbaikan, kognisi, dan fungsi motorik/sensorik;

mendemonstrasikan tanda vital stabil dan tak ada tanda-tanda

peningkatan tekanan intrakranial.

3)    Rencana :

a)Observasi  status neurologis.

Rasional : hasil dari pengkajian dapat diketahui secara dini adanya tanda-tanda PTIK sehingga dapat menentukan arah tindakan selanjutnya. Kecenderungan terjadinya penurunan nilai GCS menandakan adanya peningkatan tekanan intracranial dari normal 0-15 mmHg .

b)      Monitor TTV (TD, nadi, RR, suhu) minimal setiap jam sampai

keadaan pasien stabil.

Rasional : dapat mendeteksi secara dini tanda-tanda peningkatan TIK.

c)                                          Naikkan kepala dengan sudut 15-450 (tidak hiperekstensi dan

fleksi) dan posisi netral (dari kepala hingga daerah lumbal

dalam garis lurus)

Rasional: dengan posisi kepala 15 – 450 dari badan dan kaki maka akan meningkatkan dan melancarkan aliran balik darah vena kepala sehingga mengurangi kongesti serebrum, edema dan mencegah terjadinya peningkatan TIK. Posisi netral tanpa hiperekstensi dan fleksi dapat mencegah penekanan pada saraf medula spinalis yang menambah peningkatan TIK.

d)                                                                       Monitor masukan dan haluaran setiap 8 jam sekali.

Rasional: untuk mencegah kelebihan cairan yang dapat menambah edema serebri sehingga terjadi peningkatan TIK.

e)  Monitor suhu dan atur suhu lingkungan sesuai indikasi.

Rasional: demam menandakan gangguan hipotalamus. Peningkatan kebutuhan metabolik karena demam dan suhu lingkungan yang panas akan meningkatkan TIK.

f)  Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat-obatan                                    anti edema seperti manitol, gliserol dan lasix.

Rasional: manitol atau gliserol merupakan cairan hipertonis                                       yang berguna untuk menarik cairan dari intraseluler (sel) ke

ekstraseluler (vaskuler). Lasix untuk meningkatkan ekskresi

natrium dan air yang diinginkan, untuk mengurangi edema

                                    otak.

b).    Risiko tinggi terhadap tak efektif pola napas b.d kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak); kerusakan persepsi atau kognitif; obstruksi trakeobronkial.

1)Tujuan : pola napas efektif dalam batas normal.

2) Kriteria Hasil: Pola napas dalam batas normal dengan frekuensi 14-

20 kali/menit (dewasa) dan iramanya teratur; bunyi napas normal tidak ada stridor, ronchi, dullness dan wheezing; tidak ada pernapasan cuping hidung; pergerakan dada simetris/tidak ada retraksi; nilai AGD arteri normal, yaitu : pH darah 7,35-7,45; PaO2 80-100 mmHg; PaCO2 35-45 mmHg; HCO3 22-26 mEq/L; BE -2,5 – +2,5; Saturasi O2 95-98%.

3) Rencana :

a)                                                                                                                              Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernapasan.

Rasional: perubahan  yang terjadi dari hasil pengkajian berguna dalam menunjukkan adanya komplikasi pulmonal dan luasnya bagian otak yang terkena.

b)                                                                                                                              Catat kompetensi reflek gag / menelan dan kemampuan pasien

untuk melindungi jalan napas sendiri.

Rasional: kemampuan memobilisasi atau membersihkan sekresi penting untuk pemeliharaan jalan napas.

c)                                                                                                                              Lakukan pengisapan dengan ekstra hati-hati, jangan lebih dari

15 detik. Catat karakter, warna dan kekeruhan dari sekret.

Rasional: penghisapan biasanya dibutuhkan jika pasien koma atau dalam keadaan imobilisasi dan tidak dapat membersihkan jalan napasnya sendiri.

d)                                                                                                                              Auskultasi suara napas.

Rasional: untuk mengidentifikasi adanya masalah paru seperti atelektasis, kongesti atau obstruksi jalan napas yang membahayakan oksigenasi serebral dan menandakan terjadinya infeksi paru.

e)   Kolaborasi berikan oksigen.

Rasional: memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan                                           membantu  dalam pencegahan hipoksia.

c).    Perubahan persepsi sensori b.d perubahan resepsi sensori, transmisi dan /atau integrasi (trauma atau defisit neurologit).

1) Tujuan: tidak terjadi perubahan persepsi sensori

2) Kriteria hasil: Melakukan kembali atau mempertahankan tingkat

kesadaran biasanya dan fungsi persepsi, mengakui perubahan

dalam kemampuan dan adanya keterlibatan residu,

mendemonstrasikan perubahan prilaku atau gaya hidup untuk

mengkompensasi atau defisit hasil.

3) Rencana :

a)  Kaji kesadaran sensorik seperti respons sentuhan, panas atau

dingin, benda tajam atau tumpul dan kesadaran terhadap gerakan dan letak tubuh .

Rasional: informasi penting untuk keamanan pasien.

b) Catat adanya perubahan yang spesifik dalam hal kemampuan seperti memusatkan kedua mata dengan mengikuti instruksi verbal yang sederhana dengan jawaban “ya” atau “tidak”, makan sendiri dengan  tangan dominan pasien.

Rasional: membantu melokalisasi daerah otak yang mengalami gangguan dan mengidentifikasi tanda dan perkembangan terhadap peningkatan fungsi neurologis.

c)   Hilangkan suara bising atau stimulasi yang berlebihan sesuai kebutuhan.

Rasional: menurunkan ansietas, respon emosi yang berlebihan atau bingung yang berhubungan dengan sensorik yang berlebihan.

d)  Pastikan atau validasi persepsi pasien dan berikan umpan balik

Rasional: membantu pasien untuk memisahakan pada realitas dari perubahan persepsi.

e)   Berikan lingkungan terstruktur termasuk terapi, aktivitas.

Rasional: meningkatkan konsistensi dan keyakinan yang dapat menurunkan ansietas yang berhubungan dengan ketidaktahun pasien tersebut.

f)  Berikan kesempatan yang lebih banyak untuk berkomunikasi dan melakukan aktivitas.

Rasional: menurunkan frustasi.

g)   Kolaborasi dengan ahli fisioterapi, terapi okupasi, terapi wicara, dan terapi kognitif.

Rasional: pendekatan antar disiplin dapat menciptakan rencana penatalaksnaan integrasi yang didasarkan atas kombinasi kemampuan/ ketidakmampuan secara individu yang berfokus pada peningkatan evaluasi dan fungsi fisik, kognitif, dan keterampilan perseptual.

d).   Perubahan proses pikir b.d perubahan fisiologis; konflik psikologis.

1) Tujuan : perubahan proses pikir tidak terjadi.

2) Kriteria hasil :mempertahankan/melakukan kembali orientasi

mental dan realitas biasanya, mengenali perubahan

berpikir/perilaku, berpartisipasi dalam aturan terapeautik.

3) Rencana :

a)   Pastikan dengan orang terdekat untuk membandingkan

kepribadian / tingkah laku pasien sebelum mengalami trauma dengan respon pasien sekarang.

Rasional : masa pemulihan cedera kepala meliputi fase agitasi, respons marah dan berbicara / proses pikir yang kacau.

b)  Dengarkan dengan penuh perhatian semua hal yang

diungkapkan pasien.

Rasional: perhatian dan dukungan yang diberikan pada individu akan meningkatkan harga diri dan mendorong kesinambungan usaha tersebut.

c)   Tingkatkan sosialisasi dalam batas-batas yang wajar.

Rasional: penguatan terhadap tingkah laku yang positif (seperti interaksi yang sesuai dengan orang lain) mungkin bermanfaat dalam proses belajar struktur internal.

d)  Anjurkan untuk melakukan teknik relaksasi.

Rasional: dapat membantu untuk memfokuskan kembali perhatian pasien dan untuk menurunkan ansietas.

e).    Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan persepsi atau kognitif; penurunan kekuatan/tahanan; terapi pembatasan/kewaspadaan keamanan, misal, tirah baring, imobilisasi.

1) Tujuan : mampu melakukan aktivitas fisik dan ADL (activity daily living), tidak terjadi komplikasi dekubitus, bronkopneumonia, tromboplebitis dan kontraktur sendi.

2)   Kriteria hasil : pasien mampu dan pulih kembali setelah pasca akut

dalam mempertahankan fungsi gerak, tidak terjadi dekubitus, bronkopneumonia, tromboplebitis dan kontraktur sendi, mampu mempertahankan keseimbangan tubuh, mampu melakukan aktivitas ringan pasca akut dan aktivitas sehari-hari pada tahap rehabilitasi sesuai kemampuan.

 

 

 

3)  Rencana :

a)   Kaji tingkat kemampuan mobilisasi dengan skala 0 – 4.

Rasional : Untuk menentukan tingkat aktivitas dan bantuan yang diberikan.

b)  Atur posisi dan ubah secara teratur tiap 2 jam sekali.

Rasional: merubah posisi secara teratur dapat meningkatkan sirkulasi seluruh tubuh dan mencegah adanya penekanan pada organ tubuh yang menonjol.

c)   Berikan/bantu untuk melakukan latihan rentang gerak.

Rasional: mempertahankan fungsi sendi dan mencegah penurunan tonus dan kekuatan otot dan mencegah kontraktur.

d)  Lakukan massage, perawatan kulit, dan mempertahankan alat

alat tenun bersih dan kering.

Rasional: meningkatkan sirkulasi, elastisitas kulit dan integritas kulit.

f).     Defisit perawatan diri b.d kerusakan mobilitas fisik

1)      Tujuan: klien mampu melakukan aktivitas fisik dan kebutuhan personal hygiene dan kebutuhan sehari-hari klien dapat terpenuhi

2)      kriteria hasil: klien mampu dan pulih kembali setelah kecelakaan dan klien tampak segar, badan klien tampak bersih, rambut klien tampak bersih dan rapi, kuku klien pendek dan bersih, gigi klien tampak bersih

3)      Rencana:

a).    Kaji kemampuan klien

Rasional: Untuk mengetahui kemampuan yang di miliki klien dan untuk mengetahui tingkat kekuatan dan kemampuan klien

 

b).    Bantu klien dalam aktivitas( bantu klien bangun dari tempat tidur),

Rasional: Untuk merelaksasi otot klien

c).    Kaji kekuatan tonus otot

Rasional: Untuk mengetahui kemampuan yang di miliki klien dan untuk mengetahui tingkat kekuatan dan kemampuan klien

d).    Bantu klien dalam personal hygiene, mandi, perawatan kuku jari kaki dan tangan, ganti alat tenun. Ganti alat tenun

Rasional: Untuk memenuhi kebutuhan personal hygiene klien

e).    Anjurkan klien untuk Range of motion jika tidak ada indikasi Rencana: Untuk melatih kekuatan otot dan relaksasi

f).     Kolaborasi dengan ahli fisioterapi dalam melakukan latihan fisik

Rasional: Untuk melatih kekuatan otot dan mencegah artrofi otot

g).    Risiko tinggi terhadap infeksi b.d jaringan trauma, kulit rusak, prosedur invasif; penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh; kekurangan nutrisi; respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid); perubahan integritas sistem tertutup kebocoran cairan serebrospinal (CSS).

1) Tujuan: Infeksi tidak terjadi.

2) Kriteria hasil: tidak terdapat tanda-tanda infeksi seperti rubor,

    dolor, kalor, tumor dan fungsiolesa; tidak ada pus.

3) Rencana :

a)   Observasi  daerah luka.

Rasional : deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk melakukan tindakan dengan segera dan pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya.

 

b)   Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

perawatan secara aseptik dan anti septik.

Rasional : untuk mencegah infeksi nosokomil.

c)   Anjurkan untuk melakukan nafas dalam.

Rasional : peningkatan mobilisasi dan pembersihan sekresi paru untuk menurunkan risiko terjadinya pneumonia, atelektasis.

d) Monitor suhu tubuh dan penurunan kesadaran.

Rasional: untuk mendeteksi tanda-tanda sepsis.

e)   Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat antibiotik

Rasional: antibiotik berguna untuk membunuh atau memberantas bibit penyakit yang  masuk ke dalam tubuh sehingga infeksi dapat dicegah.

f)   Kolaborasi dengan tim analis untuk pemeriksanaan

laboratorium  (kadar leukosit).

Rasional: kadar leukosit darah dan urin adalah indikator dalam menentukan adanya infeksi.

h).    Risiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunan tingkat keasadaran; kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah,menelan; status hipermetabolik.

1) Tujuan : kekurangan nutrisi tidak terjadi.

2) Kriteria hasil : BB pasien normal (BB normal = TB – 100 – (10 %

TB-100), tanda-tanda nutrisi tidak ada, nilai-nilai hasil laboratorium normal (protein total 6 – 8 gram %, albumin 3,5 – 5,3 gr %, globulin 1,8 – 3,6 gr %, Hb tidak kurang dari 10 gr %)

3) Rencana :

a)   Observasi kemampuan mengunyah, menelan, reflek batuk dan

cara mengeluarkan sekret.

Rasional: dapat menentukan pilihan cara pemberian jenis makanan.

b)   Auskultasi bising usus.

Rasional:  fungsi saluran pencernaan harus tetap dipertahankan pada penderita cedera kepala. Perdarahan lambung akan menurunkan peristaltik. Bising usus membantu untuk menentukan pemberian makanan dan mencegah komplikasi.

c)   Timbang berat badan.

Rasional: penimbangan berat badan dapat mendeteksi perkembangan berat badan.

d)   Berikan makanan dalam porsi sering tapi sedikit.

Rasional: memudahkan proses pencernaan dan toleransi pasien terhadap nutrisi.

e)  Tinggikan kepala ketika makan.

Rasional:  mencegah regurgitasi dan aspirasi.

f)   Kolaborasi dengan tim analis untuk pemeriksaan laboratorium

(protein total, globulin, albumin dan Hb)

Rasional:  untuk mengidentifikasi defisiensi nutrisi.

i).      Perubahan proses keluarga b.d transisi dan krisis situasional ketidakpastian tentang hasil/ harapan.

1) Tujuan: keluarga dapat beradaptasi terhadap perubahan pengalaman

     traumatik secara konstruktif.

2) Kriteria hasil : mulai mengekspresikan perasaan dengan  bebas dan

tepat, mendorong dan memungkinkan anggota yang cedera untuk

maju untuk ke arah kemandirian.

3) Rencana :

a)   Catat bagian-bagian dari unit keluarga, dengan        keberadaan/ keterlibatan sistem pendukung.

Rasional: menentukan adanya sumber keluarga dan mengindentifikasikan hal-hal yang diperlukan.

b)  Anjurkan keluarga untuk mengungkapkan hal-hal yang menjadi perhatiannya.

Rasional: pengungkapan tentang rasa takut secara terbuka    dapat menurunkan ansietas dan meningkatkan koping terhadap     realitas.

c)  Anjurkan untuk mengakui perasaannya.

Rasional: untuk membantu seseorang menyatakan     perasaannya tentang apa yang sedang terjadi.

d) Berikan penguatan awal terhadap penjelasan tentang luasnya trauma, rencana pengobatan dan prognosisnya.

Rasional: dapat membantu menurunkan konsepsi yang keliru.

j).      Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan b.d kurang pemajanan, tidak mengenal informasi/sumber-sumber; kurang mengingat/ keterbatasan kognitif.

1) Tujuan : dapat berpartisipasi dalam proses belajar.

2) Kriteria hasil : mengungkapkan pemahaman tentang kondisi, aturan

pengobatan, potensial komplikasi.

3) Rencana :

a)   Evaluasi kemampuan dan kesiapan untuk belajar dari pasien dan keluarganya.

Rasional: memungkinkan untuk menyampaikan bahan yang             didasarkan atas kebutuhan secara individual.

b)  Diskusikan rencana untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri.

Rasional: berbagai tingkat bantuan mungkin perlu     direncanakan  yang  didasarkan atas kebutuhan yang bersifat    individual.

 

c)  Berikan instruksi dalam bentuk tulisan.

Rasional: memberikan penguatan visual dan rujukan setelah             sembuh.

d) Berikan kembali informasi yang berhubungan dengan proses trauma dan pengaruh sesudahnya.

Rasional: membantu dalam menciptakan harapan yang         realistis dan meningkatkan pemahaman pada keadaan saat ini            dan kebutuhannya.

e)   Berikan penguatan terhadap pengobatan yang diberikan sekarang.

Rasional: aktivitas, pembatasan, pengobatan yang     direkomendasikan diberikan atas dasar pendekatan dan     evaluasi amat penting untuk perkembangan   pemulihan/pencegahan terhadap komplikasi.

 
Leave a comment

Posted by on May 23, 2012 in Uncategorized

 

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

 
%d bloggers like this: